Artrite Reumatoide

ARTRITE REUMATOIDE

È una malattia cronica autoimmunitaria, più frequente nelle donne e può comparire ad ogni età, ma con maggior incidenza fra i 40 e 60 anni. L’andamento è variabile da paziente a paziente manifestandosi con diversi gradi di aggressività ed è inevitabile il progressivo peggioramento.

Le terapie mediche e chirurgiche possono modificarne sensibilmente l’evoluzione, soprattutto se impostate precocemente, ma non portare a guarigione.È definita autoimmune in quanto caratterizzata da una proliferazione di cellule del sistema immunitario che, “impazzite”, iniziano ad attaccare l’organismo non riconoscendolo più come proprio.Tutti gli organi possono essere interessati, ma a livello dell’apparato scheletrico, il tessuto bersaglio è la membrana sinoviale che normalmente riveste i tendini e la superfice interna delle articolazioni.Essa, infiammandosi, aumenta di volume provocando dolore e portando alla comparsa delle caratteristiche tumefazioni a livello articolare.


Manifestazioni

poiché inizialmente colpisce le piccole articolazioni, a livello della mano si manifesta con rigonfiamento fusiforme delle articolazioni intermedie delle dita, tumefazioni sul dorso della mano, delle “nocche” e dei polsi. La membrana sinoviale aggredisce indistintamente le superfici articolari, i legamenti e i tendini, portando alla degenerazione e distruzione di queste strutture. Si arriva fino alla rottura spontanea dei tendini con perdita improvvisa della funzione di flessione o estensione delle dita; l’usura dei legamenti comporta instabilità articolare e l’instaurarsi di deformità caratteristiche quali la deviazione delle dita “a colpo di vento” e la sublussazione palmare dei polsi. La degenerazione cartilaginea porta progressivamente alla totale distruzione articolare con rigidità e grave compromissione funzionale.

Trattamento precoce: è fondamentale quindi non lasciare questa malattia alla sua evoluzione spontanea; di qui la necessità e l’importanza di un trattamento precoce da iniziare prima dell’instaurarsi delle lesioni permanenti.

Terapia medica:la terapia medica ha lo scopo di limitare e controllare l’infiammazione della membrana sinoviale bloccandone l’attività distruttiva, ma spesso può dimostrarsi insufficiente se non affiancata ad un complementare trattamento chirurgico.

TRATTAMENTO

Trattamento chirurgico:quest’ultimo, nelle fasi iniziali, consiste nella asportazione della membrana sinoviale che riveste i tendini (tenosinoviectomia)

Tumefazione dorso mano e incisione   chirurgica
Quadro intraoperativo   sinovite tendini estensori
sinoviectomia estensori e le articolazioni (artrosinoviectomia)


Sinovite articolare: quadro clinico
Quadro radiografico pre-operatorio
Quadro clinico post-operatorio
Ripristino della funzionalita della mano


Nel caso che si siano già instaurate lesioni permanenti, oltre alla sinoviectomia, si procederà alla riparazione delle strutture danneggiate. È possibile eseguire allora innesti tendinei, ricostruzioni legamentose al fine di ripristinare una corretta posizione funzionale, plastiche articolari…

Artroplastica
Quadro radiografico post-operatorio artroplastica
Risultato…sostituzioni articolari con protesi…


Sinovite articolare: indicazione a impianto protesi articolare
Rx preoperatorio
Impianto protesi
Risultato


blocchi o “fusioni” articolari (artrodesi) qualora, ove impossibile impiantare una protesi, si intenda privilegiare la stabilità al movimento.Le possibilità chirurgiche sono innumerevoli,la scelta del trattamento dipende del grado di evoluzione della malattia e quindi dalla tipologia della lesione da trattare,dall’età e dalle condizioni del paziente nonché dalle sue necessità funzionali e dalle sue aspettative.

In ogni caso, i risultati ottenuti sono in grado di modificare notevolmente l’evoluzione invalidante di questa malattia.

Dito a scatto – (tenosinovite stenosante dei tendini flessori delle dita)

 

 

IL TRATTAMENTO

Il trattamento con infiltrazione di cortisone permette nelle fasi iniziali, un miglioramento notevole ma transitorio. Inoltre non è esente da effetti dannosi sul tendine e non può essere ripetuto più di due volte. La terapia è quindi chirurgica: consiste nella sezione della guaina tendinea e quindi nell’allargamento del canale digitale attraverso una piccola incisione palmare. L’operazione, fatta in anestesia locale, dura 10 minuti. Lo scatto scompare immediatamente e le dita devono essere mobilizzate fin dai primi istanti: quindi anche la medicazione viene eseguita in modo da non contrastare l’agilità della mano e mantenuta per 10 giorni fino alla rimozione dei punti. La rieducazione è facoltativa e di solito non necessaria.

LA RIPRESA

La ripresa dell’attività è possibile dopo 15 giorni dall’intervento.

Retrazione in flessione del 3° dito
Esposizione e apertura della guaina dei flessori.
Esposizione e apertura della guaina dei flessori.
Mini-incisione: si ottiene l’estensione del dito.
Recupero della flessione del dito.

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Sindrome del Tunnel Carpale

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Si tratta di una patologia estremamente frequente e di comune riscontro, che colpisce la mano soprattutto delle donne, con una incidenza nove volte superiore rispetto agli uomini. Si manifesta normalmente a partire dai 25/30 anni, ma non ne sono immuni neppure le giovanissime, soprattutto se sottoposte a terapie ormonali; sopra i 60 anni, ne sarebbe affetto almeno il 20%.

IN CHE COSA CONSISTE

Si tratta di una graduale compressione del nervo mediano all’interno di un canale situato a livello del polso. Tale canale è formato inferiormente dalle ossa stesse che costituiscono lo scheletro del polso, mentre superiormente è chiuso da una lamina fibrosa; in esso sono contenuti i tendini destinati alla flessione delle dita ed il nervo mediano che serve a dare la sensibilità delle prime tre dita ed il movimento di opposizione del pollice. Poiché il nervo mediano si trova, in questa sede, situato più superficialmente rispetto ai tendini, è quello che principalmente viene compresso nel caso di restringimento del canale stesso.

(o legamento retinacolare) che ne costituisce il tetto per cause non ancora conosciute. Sicuramente è presente una predisposizione individuale: è di facile riscontro in pazienti affetti da altre patologie di tipo genericamente “reumatico” (tendinite, dita “a scatto”) o artrosico (deformazione delle articolazioni delle dita); ma entrano in gioco anche fattori ormonali, dato che le donne ne soffrono con maggiore frequenza e che la gravidanza o la menopausa sono condizioni che ne possono favorire l’insorgenza.

LA CURA

Il trattamento consigliato è chirurgico, poiché, trattandosi di un canale che si restringe, e quindi di un problema meccanico, non esiste possibilità di una terapia medica. Le terapie alternative (infrarossi, ionoforesi, ultrasuoni e farmaci) possono soltanto temporaneamente alleviare i sintomi ma non sono risolutrici. L’intervento, eseguito in regime strettamente ambulatoriale, in anestesia locale, è mirato all’apertura del canale, e quindi alla decompressione del nervo. A tal fine utilizzo di regola la tecnica endoscopica, metodica assolutamente mini-invasiva, poiché comporta una incisione di appena 1 cm. nel palmo della mano, e che permette di eseguire l’apertura del canale dall’interno, mediante una visione diretta su video. Abbandonata quindi ormai da venti anni l’incisione cutanea tradizionale estesa dal palmo al polso (tuttavia ancora comunemente praticata dappertutto), in tale maniera sono stati eliminati i problemi cicatriziali, legati alla ferita chirurgica, e quindi il dolore post-operatorio. Infatti, grazie a questa metodica, il recupero della mano è immediato sin dal primo giorno e il paziente può eseguire piccoli lavori manuali che gli consentono una completa autonomia.La scomparsa dei dolori notturni è immediata nella maggior parte dei pazienti così come anche il recupero della sensibilità. Quest’ultima può tuttavia richiedere alcune settimane nei casi più gravi e cronicizzati.

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Tenosinovite stenosante di De Quervain

LA TENOSINOVITE STENOSANTE DI DE QUERVAIN

Si tratta di una infiammazione o tenosinovite della guaina sinoviale che avvolge i tendini lungo abduttore ed estensore breve del pollice. Questi tendini sono alloggiati insieme in un tunnel osteofibroso, situato in corrispondenza della stiloide radiale. L’aumento di volume dei tendini, dovuto al processo infiammatorio, determina un conflitto con le pareti del canale che sono inestensibili creando un attrito doloroso durante lo scorrimento tendineo. Il sintomo principale è il dolore che si verifica nella attività prensile eseguita con i pollici e nei movimenti di inclinazione del polso verso il lato opposto. Inoltre, in corrispondenza della stiloide radiale,compare una sporgenza dolorosa più o meno accentuata dovuta all’ispessimento del tetto del canale fibroso.

LA CAUSA

Le cause sono molteplici: predisposizione individuale legata alla struttura anatomica del canale tendineo, una predisposizione genericamente reumatica, fattori scatenanti quali attività manuali ripetitive o sovraccarichi funzionali improvvisi. Frequentemente colpisce le donne e si manifesta spesso in gravidanza o dopo il parto.

IL TRATTAMENTO
Il trattamento conservativo nelle fasi iniziali può risolvere la sintomatologia ed è mirato a ridurre l’infiammazione (ultrasuoni, ionoforesi, laserterapia, riposo funzionale). Tuttavia più spesso si rende necessario il ricorso al trattamento chirurgico.

L’INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento è praticato in anestesia locale e dura circa 10 minuti.L’operazione consiste in una piccola incisione necessaria per aprire il tunnel e rimuovere la guaina sinoviale infiammata dei due tendini.La medicazione lascia libera la mano e le dita ed il paziente può e deve immediatamente mobilizzare il polso ed il pollice. La sutura estetica è riassorbibile in 15 giorni e non necessita di rimozione.La rieducazione è del tutto facoltativa e viene praticata dal paziente stesso. La cicatrice può rimanere sensibile per alcuni mesi.L’utilizzo della mano è immediato seppure limitato nei primi 15 giorni, tempo necessario per ritornare a una funzionalità quasi normale.

Esposizioni della guaina dei tendini,
adduttore lungo ed estensore breve del pollice.
Eseguita apertura della guaina e tenolisi.

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Morbo di Dupyutren

Consiste nel progressivo ispessimento e retrazione dell’aponeurosi palmare, ovvero della fascia fibrosa che, situata immediatamente sotto la cute del palmo della mano, ricopre i tendini, i muscoli e i nervi. Si instaura progressivamente e colpisce quasi sempre le mani bilateralmente, localizzandosi di preferenza all’anulare e al mignolo. Inizialmente si manifesta con piccoli noduli duri a livello del palmo, i quali successivamente confluiscono in cordoni la cui retrazione induce la flessione delle dita.L’evoluzione è molto variabile da soggetto a soggetto e può durare mesi o anni: può avere un andamento intermittente, ma procede inesorabilmente verso l’aggravamento fino ad arrivare, se non trattata, alla chiusura completa delle dita interessate. Di conseguenza le articolazioni, così piegate, diventano rigide, fissando la deformità.

LA CAUSA

La causa è ignota anche se, in persone predisposte, accade che i traumi, microtraumi ripetuti e il lavoro manuale, possono costituire una causa scatenante.


IL TRATTAMENTO

La cura è unicamente chirurgica e mira alla correzione della deformità nel momento in cui questa impedisce il normale svolgimento delle attività quotidiane. A tal fine è importante scegliere correttamente il momento dell’intervento, né troppo presto, poiché inutile nelle fasi iniziali, ove non vi sia accenno a retrazione, né troppo tardi, quando le articolazioni si sono ormai bloccate.Anche la scelta del trattamento deve essere personalizzata e varia a seconda della gravità della retrazione, dell’età e dell’attività lavorativa del paziente.
Poichè l’intervento ha uno scopo unicamente funzionale, deve essere il meno invasivo possibile e permettere un rapido recupero.È possibile infatti intervenire in anestesia locale con tecnica percutanea (quindi senza incisioni), e ottenere la completa correzione della deformità: senza punti di sutura né medicazioni, il recupero è quindi immediato e totale

Trattamento percutaneo
Trattamento percutaneo
Trattamento percutaneo
Trattamento percutaneo

Intervento Tradizionale

sicuramente più radicale e quindi più invasivo, non mette comunque al riparo dalle frequenti e facili recidive. Si tratta di un’operazione delicata a causa delle strutture vasculo-nervose e tendinee che si trovano nel palmo della mano e richiede spesso plastiche cutanee. Consiste nella asportazione della fascia o aponeurosi palmare a “cielo aperto”, con eliminazione dei cordoni e noduli fibrosi. L’indicazione va limitata solo ai casi di effettiva necessità poiché, a differenza della tecnica precedente, questo trattamento richiede un periodo di cure variabili da 2 a 4 settimane con inabilità temporanea totale e un successivo periodo di riabilitazione che può essere lungo e talvolta doloroso.

Aponeurectomia tradizionale
Aponeurectomia tradizionale
Aponeurectomia tradizionale

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Cisti Sinoviali

Cisti sierose costituite da liquido sinoviale.

  • Gangli artrogeni o igromi (in continuità profondamente con la cavità articolare) comunemente localizzati in corrispondenza del polso, meno frequentemente a livello delle articolazioni interfalagee.
  • Cisti tendinee ad origine dalla guaina del tendine, quindi adiacenti alla superficie tendinea, spesso localizzate alla base delle dita sul lato palmare, (tendine flessore) o sul dorso della mano (estensori).

Sintomi:spesso asintomatiche.In altri casi è presente dolore alla flessione o estensione del polso e delle dita e alla pressione diretta localizzata sulla cisti.

Trattamento chirurgico..

Lesioni tendinee

Lesioni Tendinee

Interruzione della continuità di un tendine o intrappolamento cicatriziale con blocco dello scorrimento.
Sintomi: deficit della funzione di scorrimento tendineo con impossibilità alla mobilizzazione della articolazione da esso dipendente.

La terapia chirurgica può essere finalizzata:

  • al ripristino dello scorrimento del tendine in caso di aderenze cicatriziali (tenolisi)
  • alla ricostruzione anatomica in caso di interruzione (suture dirette, innesti tendinei, trapianti tendinei)
  • reinserzione all’osso o stabilizzazioni passive (tenodesi) in alcune localizzazioni particolari: dito a martello lesioni “en boutonnière” – deformità a “collo di cigno.

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Pseudo artrosi di scafoide carpale

Pseudo artrosi di scafoide carpale

Mancata consolidazione dei monconi di frattura con o senza necrosi del frammento prossimale.
Sintomi: possono essere assenti. Evolve verso una artrosi di polso. In altri casi è presente dolore con limitazione dei movimenti di flessione ed estensione del polso e alla pressione diretta sul punto di frattura.
Terapia chirurgica mini-invasiva: denervazione articolare selettiva (mirata unicamente al miglioramento del dolore).

Trattamento chirurgico tradizionale:

  • sostituzione con materiale biologico autologo del frammento necrotico
  • innesto osseo
  • ricostruzione ossea con lembo vascolarizzato.

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Malattia di Kienböck

Malattia di Kienböck

Necrosi del semilunare di natura post traumatica o vascolare.
Sintomi: dolore alla flessione ed estensione della mano, con limitazione antalgica della funzionalità e della forza.
Dolore evocato alla pressione mirata sulla parte dorsale e centrale del polso.
Trattamento chirurgico mini-invasivo: denervazione selettiva articolare per il controllo del dolore
Trattamento chirurgico tradizionale:

  • rivascolarizzazione ossea mediante perforazioni multiple
  • ricostruzione con lembo vascolarizzato
  • sostituzione con materiale biologico autologo

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