Lesioni nervose arto inferiore

LESIONE DEI NERVI PERIFERICI

Come si riconosce

La lesione di un tronco nervoso comporta:

• Deficit di sensibilità nel territorio cutaneo innervato a valle della lesione con formicolii, anestesia, sensazione di scossa elettrica (segno di Tinel) in corrispondenza del punto di lesione.
• Deficit di movimento o paralisi a carico dei muscoli dipendenti del nervo leso.
Tali sintomi compaiono immediatamente dopo l’evento lesivo. Con il passare del tempo compaiono anche disturbi trofici cutanei e degli annessi con secchezza della pelle per assenza di sudorazione, assottigliamento cutaneo, ulcere trofiche, ritardo o incapacità alla guarigione di ferite o ustioni, deformità ungueali.
Cause: possono essere di tipo traumatico e non traumatico. Le prime possono avvenire per compressione, contusione, taglio, stiramento o strappamento, avulsione, ustione, necrosi tossica da iniezione. Inoltre le lesioni possono verificarsi con o senza interruzione del tronco nervoso e, in quest’ultimo caso, la continuità del nervo può essere reale o apparente.Le lesioni non traumatiche sono invece dovute a compressione da parte di formazioni a carattere espansivo come cisti o tumori oppure compressioni ad opera di strutture anatomiche entro le quali il nervo si trova impegnato lungo il suo decorso, come avviene nelle sindromi cosiddette canalicolari.In tutti i casi, per una corretta indicazione chirurgica, è indispensabile una precisa valutazione dell’entità del danno nervoso e della sede della lesione attraverso un attento esame clinico e l’aiuto di esami strumentali (elettromiografia)

LESIONI CON INTERRUZIONE DEL NERVO

La riparazione può essere eseguita:

a) con sutura diretta dei monconi nei casi di lesioni da taglio netto senza perdita di sostanza nervosa e quando, per la precocità dell’intervento, non si sia ancora verificata la retrazione della fibra e quindi l’allontanamento dei monconi.
b) mediante utilizzo di innesti nervosi quando, dopo aver asportato il tessuto cicatriziale e il tratto di nervo degenerato, la distanza fra i due capi non permetta l’affrontamento diretto. Si utilizzano a tale fine nervi sensitivi di secondaria importanza che possono essere prelevati senza danno funzionale per il paziente.
c) Mediante transfert di un nervo sano quando la funzione motoria o sensitiva che si vuole restituire ne giustifica il sacrificio.

L’impiego del microscopio operatorio è essenziale per valutare con la massima esattezza possibile l’ estensione della lesione e per permettere al meglio l’affrontamento delle estremità nervose rispettando l’orientamento dei fascicoli nervosi nelle rispettive sezioni.È inoltre necessario utilizzare fili di sutura il più sottili possibile, ridurre al minimo il numero dei punti completando l’affrontamento con colla di fibrina (Tissucol). Infine non devono essere sottovalutati tutti i fattori capaci di influire negativamente sulla velocità e qualità della rigenerazione nervosa:

1) l’età del paziente
2) il livello della lesione: quanto più prossimale tanto è maggiore il percorso che la rigenerazione nervosa deve affrontare fino alle estremità e il tempo necessario perché ciò si verifichi
3) la necessità di ricorrere ad innesti nervosi e la lunghezza di questi ultimi riduce la qualità del recupero rispetto ad una sutura diretta
4) il tipo di nervo interessato: non tutti i nervi hanno la stessa capacità di recupero; il nervo misto cioè costituito da fibre motrici e fibre sensitive , con forte percentuale di queste ultime, ha una prognosi di guarigione più sfavorevole rispetto ai nervi a prevalente componente motoria
5) la presenza di lesioni associate muscolari, vascolari, scheletriche comportano un aumento.

LESIONI NERVOSE SENZA INTERRUZIONE

In questo gruppo sono comprese tutte le lesioni che hanno in comune un trauma compressivo-contusivo, da stiramento o ischemico.L’apparente continuità del tronco nervoso può mascherare la gravità reale della lesione e, soprattutto nelle fasi iniziali, può essere difficile, di fronte a una paralisi, valutarne la possibilità di regressione spontanea oppure stabilire la necessità di un intervento chirurgico. In questi casi bisogna esaminare il paziente ripetutamente per rilevare, in fasi successive, l’eventuale comparsa di un miglioramento funzionale motorio o sensitivo nel territorio di pertinenza del nervo leso; utile la ricerca del segno di Tinel, la cui progressione verso la periferia sul decorso del nervo, è indice di rigenerazione delle fibre. Inoltre non si può prescindere dall’esame elettromiografico (EMG) in grado di rilevare segni di reinnervazione clinicamente non ancora apprezzabili.Di fronte ad una assenza completa di recupero o ad una comparsa troppo parziale o insoddisfacente di una funzione motoria e/o sensitiva, si impone l’esplorazione chirurgica. Attraverso una delicata neurolisi (liberazione del tronco nervoso da aderenze e briglie cicatriziali) condotta dapprima sulla superficie esterna del nervo e poi internamente, mediante delicata dissociazione dei fascicoli nervosi, è possibile stabilire la reale o apparente continuità di questi.



Neurolisi-epineurotomia



Nel primo caso il trattamento chirurgico si arresta a questa fase e il nervo, così liberato, viene messo in condizioni di recuperare.

Lesione neurolisi SPE
al capitello peroneale”
Neurolisi
La neurolisi evidenzia la continuità reale del nervo


Innesti nervosi sciatico popliteo interno
Innesti nervosi sciatico popliteo interno
Paralisi SPE con deficit della estensione
del piede delle dita



Innesti nervosi SPE al capitello peroneale

Innesti nervosi SPE

Paralisi plesso brachiale

Paralisi complete o parziali dei muscoli della spalla, del braccio e della mano dovute a lesioni per stiramento o strappamento dei nervi dell’arto superiore in regione cervicale, principalmente a seguito di incidenti stradali da motocicletta.
Sono lesioni complesse che richiedono una accurata diagnosi di livello per un corretto intervento delle oggettive possibilità ricostruttive, e delle priorità funzionali da perseguire.

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Lesioni Nervose Arto superiore (generalità)

Come si riconosce:

La lesione di un tronco nervoso comporta:

• Deficit di sensibilità nel territorio cutaneo innervato a valle della lesione con formicolii, anestesia, sensazione di scossa elettrica (segno di Tinel) in corrispondenza del punto di lesione.

• Deficit di movimento o paralisi a carico dei muscoli dipendenti del nervo leso.
Tali sintomi compaiono immediatamente dopo l’evento lesivo. Con il passare del tempo compaiono anche disturbi trofici cutanei e degli annessi con secchezza della pelle per assenza di sudorazione, assottigliamento cutaneo, ulcere trofiche, ritardo o incapacità alla guarigione di ferite o ustioni, deformità ungueali.

Cause: possono essere di tipo traumatico e non traumatico. Le prime possono avvenire per compressione, contusione, taglio, stiramento o strappamento, avulsione, ustione, necrosi tossica da iniezione. Inoltre le lesioni possono verificarsi con o senza interruzione del tronco nervoso e, in quest’ultimo caso, la continuità del nervo può essere reale o apparente.Le lesioni non traumatiche sono invece dovute a compressione da parte di formazioni a carattere espansivo come cisti o tumori oppure compressioni ad opera di strutture anatomiche entro le quali il nervo si trova impegnato lungo il suo decorso, come avviene nelle sindromi cosiddette canalicolari.In tutti i casi, per una corretta indicazione chirurgica, è indispensabile una precisa valutazione dell’entità del danno nervoso e della sede della lesione attraverso un attento esame clinico e l’aiuto di esami strumentali (elettromiografia)

LESIONI CON INTERRUZIONE DEL NERVO

La riparazione può essere eseguita:

a) con sutura diretta dei monconi nei casi di lesioni da taglio netto senza perdita di sostanza nervosa e quando, per la precocità dell’intervento, non si sia ancora verificata la retrazione della fibra e quindi l’allontanamento dei monconi.

b) mediante utilizzo di innesti nervosi quando, dopo aver asportato il tessuto cicatriziale e il tratto di nervo degenerato, la distanza fra i due capi non permetta l’affrontamento diretto. Si utilizzano a tale fine nervi sensitivi di secondaria importanza che possono essere prelevati senza danno funzionale per il paziente.


Lesione nervo mediano al polso:
preparazione dei monconi

Innesti nervosi


c) Mediante transfert di un nervo sano quando la funzione motoria o sensitiva che si vuole restituire ne giustifica il sacrificio.

L’impiego del microscopio operatorio è essenziale per valutare con la massima esattezza possibile l’ estensione della lesione e per permettere al meglio l’affrontamento delle estremità nervose rispettando l’orientamento dei fascicoli nervosi nelle rispettive sezioni.

È inoltre necessario utilizzare fili di sutura il più sottili possibile, ridurre al minimo il numero dei punti completando l’affrontamento con colla di fibrina (Tissucol). Infine non devono essere sottovalutati tutti i fattori capaci di influire negativamente sulla velocità e qualità della rigenerazione nervosa:

1) l’età del paziente
2) il livello della lesione: quanto più prossimale tanto è maggiore il percorso che la rigenerazione nervosa deve affrontare fino alle estremità e il tempo necessario perché ciò si verifichi
3) la necessità di ricorrere ad innesti nervosi e la lunghezza di questi ultimi riduce la qualità del recupero rispetto ad una sutura diretta
4) il tipo di nervo interessato: non tutti i nervi hanno la stessa capacità di recupero; il nervo misto cioè costituito da fibre motrici e fibre sensitive , con forte percentuale di queste ultime, ha una prognosi di guarigione più sfavorevole rispetto ai nervi a prevalente componente motoria
5) la presenza di lesioni associate muscolari, vascolari, scheletriche comportano un aumento.

LESIONI NERVOSE SENZA INTERRUZIONE


Neurolisi-epineurotomia

Nel primo caso il trattamento chirurgico si arresta a questa fase e il nervo, così liberato, viene messo in condizioni di recuperare.


Lesione nervo mediano all’ascella

In tratteggiato area di anestesia

Tessuto cic. n.mediano

Separazione del nervo dall’arteria

Diversamente, si rende necessaria la resezione del tessuto fibroso e quindi di tutta la parte di nervo degenerata e cicatriziale fino alla comparsa, sulla superficie di sezione, della normale struttura fascicolare.Il trattamento a questo punto non differisce dalle lesioni con sezione nervosa e si deve procedere alla riparazione con innesti.


Neurolisi in questo caso la continuità del nervo è reale e non apparente


Diversamente, si rende necessaria la resezione del tessuto fibroso e quindi di tutta la parte di nervo degenerata e cicatriziale fino alla comparsa, sulla superficie di sezione, della normale struttura fascicolare.Il trattamento a questo punto non differisce dalle lesioni con sezione nervosa e si deve procedere alla riparazione con innesti.

Lesione nervo mediano al braccio
Lesione in continuità apparente del nervo mediano al braccio
Innesti nervosi eseguiti dopo l’asportazione del neuroma
Controllo post operatorio ripristino funzione flessore lungo del pollice e profondo dell’indice


Ripristino flessione delle dita
Lesione nervo radiale al braccio
Preparazione dei monconi
Ripristino estensione del polso e delle dita



Ripristino estensione del polso e delle dita

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