Sindromi nervose canalicolari arti superiori

SINDROMI NERVOSE CANALICOLARI DELL'ARTO SUPERIORE

 

SINDROMI NERVOSE CANALICOLARI DELL'ARTO SUPERIORE

Si tratta di patologie dei nervi periferici in cui il deficit motorio e sensitivo si instaura spontaneamente senza quindi un meccanismo traumatico. Sono sindromi talvolta difficilmente distinguibili da altre lesioni nervose di tipo centrale o periferico e, poiché vengono a crearsi in regioni anatomiche ben determinate, solo la perfetta conoscenza della sintomatologia può permettere una accurata diagnosi differenziale e di conseguenza l’impostazione di una corretta terapia.In questo capitolo sono raggruppati tutte le sindromi nervose da compressione che avvengono laddove il tronco nervoso si trova a scorrere entro un tunnel anatomico costituito generalmente da un pavimento osseo e da una volta fibrosa o muscolare. Il trattamento, inizialmente conservativo, necessita spesso di una “decompressione” chirurgica del nervo (o neurolisi) con rimozione delle briglie fibrose o aponeurotiche che ne determinano un vero e proprio intrappolamento all’interno del canale.

COMPRESSIONE DEL NERVO ULNARE DEL GOMITO

Si tratta di una delle sindromi canalicolari più frequenti e consiste nella compressione del nervo ulnare nel suo percorso all’interno della doccia retroepitrocleare a causa di una alterazione scheletrica del pavimento osseo (artrosi con calcificazioni, esiti di fatture consolidate in cattiva posizione, riduzione della capacità della doccia).Il quadro clinico può variare da forme più semplicemente irritative con formicolii e parestesie sull’anulare e sul mignolo fino a vere e proprie sindromi deficitarie con diminuzione oggettiva della sensibilità termica e dolorifica in modo più o meno accentuata accompagnata da atrofia della muscolatura ulnare dell’avambraccio, della eminenza ipotenare e del 1° spazio interosseo con conseguente perdita di forza della flessione della falange basale del 4° e 5° dito, atteggiamento in griffe di queste ultime, impossibilità alla presa laterale pollice-indice e ad allargare e riavvicinare le dita. La palpazione dolorosa del nervo ulnare del gomito e l’esame neuroelettrico confermano la sede della compressione. Il trattamento è chirurgico e consiste nella decompressione del nervo mediante una piccola incisione di 3-4 cm in corrispondenza della doccia epitrocleare.Il trattamento post operatorio consiste nel mantenimento del gomito a riposo per circa 10 giorni con o senza immobilizzazione in doccia gessata


COMPRESSIONE DEL NERVO ULNARE AL POLSO (SINDROME DEL CANALE DI GUYON)

A livello del polso e del palmo della mano, il nervo ulnare è situato internamente e superficialmente al tunnel carpale ove scorre il nervo mediano. Separato da quest’ultimo per mezzo di una parete fibrosa, decorre in una “loggia” denominata canale di Guyon, all’ingresso e all’uscita della quale si trova impegnato in due anelli osteofibrosi costituiti da legamenti e inserzioni muscolari tesi fra l’osso pisiforme e l’osso ”uncinato”.Poichè il nervo ulnare, prima di uscire dal canale di Guyon, si divide nei suoi rami terminali, uno motore profondo e l’altro sensitivo superficiale (che, abbandona il tronco comune senza quindi impegnarsi nel secondo anello fibroso), il livello della compressione determinerà una sintomatologia molto differente.

Il quadro clinico potrà essere quindi caratterizzato da deficit globale sensitivo e motorio, o da deficit muscolare puro.I disturbi sensitivi sono costituiti da parestesie e diminuzione di sensibilità sull’anulare e sul mignolo, quelli motori da perdita di forza e di agilità nei movimenti fini delle dita, atrofia della muscolatura ipotenare, e degli interossei con atteggiamento a griffe delle ultime due dita e difficoltà ad allargare e avvicinare le dita estese. Il trattamento è chirurgico e va eseguito precocemente prima dell’instaurarsi di lesioni irreversibili e consiste nella sezione delle arcate legamentose fibrose che determinano la compressione del nervo. Il post-operatorio non richiede cure particolari ma è preferibile il mantenimento di una immobilizzazione condoccia gessata del polso per 10 giorni, mentre il recupero della sensibilità e della forza può richiedere qualche mese.

COMPRESSIONE DEL NERVO MEDIANO

1) Sindrome di Struthers: è una rara compressione del nervo mediano determinata dalla presenza di un legamento situato immediatamente al di sopra del gomito. Tale formazione, quando presente, prende origine da un tubercolo o una esostosi situate sulla faccia anteriore e interna dell’omero, e può presentarsi in vari gradi di sviluppo e addirittura come struttura ossea.Il quadro clinico è caratterizzato da dolore sulla faccia interna del braccio e avambraccio durante l’estensione del gomito accompagnato da deficit motori e sensitivi più o meno gravi sul territorio d’innervazione del nervo a valle del suo passaggio al di sotto del legamento.Si differenzia dalle altre compressioni del nervo mediano per l’interessamento dei muscoli più prossimali come il pronatore rotondo (dell’avambraccio) e il flessore radiale del carpo (flessione del polso).La diagnosi è clinica e radiografica quando venga visualizzata l’esostosi. Il trattamento è necessariamente chirurgico e consiste nella asportazione dell’esostosi e la sezione del legamento associata a neurolisi.

2) Compressione del nervo mediano a livello del muscolo pronatore rotondo:tale sindrome compressiva è causata da una miosite di tipo sclerosante del tunnel di scorrimento del nervo mediano attraverso i due capi muscolari del pronatore.Non è mai così grave da determinare deficit muscolari obiettivabili clinicamente o con esame neuroelettrico. Si differenzia da quella precedente e dal crampo dello scrivano per la presenza di parestesie continue sia di notte a riposo che di giorno, dolore vivo evocato alla pressione del nervo a livello del muscolo pronatore e sensazioni contratturali dei muscoli flessori dell’avambraccio. Talvolta può essere difficile distinguerla da una sindrome dello stretto toracico oppure da una nevrite ascendente in sindrome del tunnelcarpale.La terapia è inizialmente conservativa e prevede il trattamento con antinfiammatori e terapie fisiche (calore e massaggio). Nei casi ribelli è indicato il trattamento chirurgico di neurolisi.

3) Crampo dello scrivano: è una sindrome compressiva del nervo mediano a livello dell’avambraccio ove questo nervo scorre adagiato sul muscolo flessore profondo delle dita ricoperto dal flessore superficiale delle dita. Tale compressione è provocata dalla presenza di lacinie fibrosclerotiche trasversali situate sul muscolo flessore profondo che attraversano a ponte il nervo mediano. La sintomatologia accusata dai pazienti viene riferita come una crescente difficoltà alla scrittura manuale e ad altre attività che comportano l’utilizzo delle dita in ripetuti, continui, piccoli movimenti. L’esame della scrittura evidenzia una progressiva perdita di velocità e della precisione dei caratteri che da grandi diventano sempre più piccoli e allungati con una perdita dell’allineamento delle parole, compare una contrattura dei muscoli dell’avambraccio e della mano ed il paziente cerca di compensare con l’articolazione del gomito e della spalla il deficit di motilità ingravescente del polso e delle dita.Possono essere presenti anche disturbi sensitivi. In tutti i casi la sintomatologia è legata esclusivamente all’esecuzione della scrittura manuale o di attività similari, regredendo completamente a riposo.Nei casi più lievi, il trattamento è farmacologico con antinfiammatori e miorilassanti, e fisico (calore e massaggio). Nelle forme invece deficitarie o paralitiche, l’unica terapia è quella chirurgica e consiste nella neurolisi del mediano con ablazione delle lacinie fibrose. La scomparsa delle crisi crampiformi è immediata dopo l’intervento mentre il recupero della normale ortografia può necessitare di un periodo che va dai 3 agli 8 mesi.

4) Sindrome di Kiloh-Nevin o compressione del nervo interosseo anteriore: è una sindrome molto rara e consiste nella compressione selettiva del ramo profondo del nervo mediano che decorre lungo l’avambraccio a ridosso della membrana interossea. Trattandosi di un nervo unicamente motore, non vi è alcuna sintomatologia sensitiva;è presente un deficit isolato della flessione della falange ungueale del pollice e dell’indice con impossibilità a eseguire una corretta “pinza” con le prime due dita. Raramente grave, tale sindrome è in parte di tipo funzionale e cioè necessita della contrazione muscolare dei flessori delle dita perché possa realizzarsi la compressione.

5) Sindrome del tunnel carpale: fare riferimento al capitolo precedente.

COMPRESSIONE DEL NERVO RADIALE ALL’ARCATA DI FRÖSHE

Si tratta di una evenienza abbastanza frequente e importante soprattutto per la gravità e invalidità clinica che comporta. È determinata dalla compressione isolata del ramo motore o profondo del nervo radiale a livello del gomito ove questo, dopo essersi separato dal ramo sensitivo, si impegna nello spessore del muscolo breve supinatore in un anello fibroso appunto denominato arcata di Froshe. Pertanto, questa sindrome si presenta sotto forma deficitaria più o meno grave, in assenza di sintomatologia sensitiva (parestesie, ipoestesia, iperpatia). Anche il deficit motorio è caratteristico, interessando i muscoli innervati dai rami emergenti a valle della suddetta arcata: prevalentemente l’estensore comune delle dita e, meno frequentemente l’estensore del polso, del pollice e gli estensori propri dell’indice e del 5° dito.Ne deriva il caratteristico atteggiamento della mano che fa le corna nel tentativo di estendere il polso e le dita.La compressione può essere transitoria funzionale, come avviene in alcuni sportivi (tennisti) o nei lavoratori manuali che eseguono movimenti ripetitivi di estensione e prono-supinazione dell’ avambraccio, oppure organica, dovuta ad una sclerosi reumatica del muscolo breve supinatore e dell’anello fibroso. Nel primo caso la sintomatologia sarà risolta con il riposo e le terapie fisiche. Nel secondo caso invece è di rigore l’intervento chirurgico da eseguirsi il più precocemente possibile per ottenere un recupero muscolare completo e consistente nella sezione della arcata fibrosa, seguito da un periodo di immobilizzazione in doccia gessata di 10 giorni.

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